Renforcement des systèmes de santé

Un exemple d’intégration du CSC au sein d’un secteur

Introduction

De quoi s’agit-il ? Pourquoi est-ce important?

Nous ne pouvons pas atteindre les objectifs du CSC sans équiper le système sectoriel pour qu’il soit orienté vers la réalisation et la durabilité du CSC. Cela nécessite le renforcement des systèmes sectoriels (éducation, protection de l’enfance, santé) avec des ressources humaines adéquates, des systèmes financiers, des systèmes d’information transparents et redevables, des politiques publiques favorables, des structures communautaires autonomes, des services de haute qualité et une gouvernance solide.

Cet outil montre comment les approches de renforcement des systèmes ont été appliquées dans divers contextes dans le monde. Bien que ce document se concentre sur le secteur de la santé, les approches et les leçons détaillées ci-dessous sont applicables à d’autres secteurs.

Qu’est-ce qu’un système de santé qui fonctionne bien?

Un système de santé qui fonctionne bien repose sur (i) des agents de santé formés et motivés, (ii) une infrastructure bien entretenue et accessible (iii) un approvisionnement fiable en médicaments et technologies, soutenu par (iv) un financement adéquat, des plans de santé solides et des politiques fondées sur des éléments de preuve, et v) un système de demande, y compris des plateformes communautaires destinées à mobiliser les communautés touchées et à solliciter des commentaires sur la prestation de services. En parallèle, notre monde globalisé a besoin de systèmes de santé qui ont (vi) la capacité de contrôler les menaces mondiales pour la santé publique et d’y faire face, telles que les épidémies, les catastrophes et autres événements graves.

Ces éléments fondamentaux sont analogues à ceux des secteurs de l’éducation et de la protection de l’enfance. Pour plus d’informations sur l’approche globale du renforcement des systèmes sectoriels, voir l’outil Renforcer les systèmes sectoriels pour atteindre les objectifs du CSC

Comment les systèmes de santé rendent-ils le CSC réalisable et durable

Les pays et les communautés peuvent permettre à leurs systèmes de santé d’intégrer un CSC réalisable et durable par:

le renforcement des capacités
la garantie d’une programmation de qualité centrée sur l’humain
la construction/le maintien de systèmes et de technologies d’information transparents
le renforcement des institutions de soutien, de la gouvernance et du leadership
le soutien du financement du système sectoriel pour les actions de CSC
la création de mécanismes destinés à impliquer les communautés et à les aider à adopter des comportements sains au sein des ménages

Composant du système de santé	Action	Exemple
Renforcement des capacités	Améliorer, mettre en œuvre et maintenir les cadres de compétences et les mécanismes de développement des capacités pour les RH	INDE : Renforcement des capacités des travailleurs de première ligne pour maîtriser la rougeole et la rubéole Les interventions de renforcement du système de santé ont entraîné la mise en œuvre d’une réserve de 3 500 maîtres formateurs, solidifiant ainsi la capacité en communication interpersonnelle de 400 000 travailleurs de première ligne pour la campagne contre la rougeole et la rubéole (RR), y compris la vaccination de routine, avec un budget de 18 millions USD.Cette initiative a été efficace malgré la pandémie en cours et l’introduction de nouveaux vaccins.
		ÎLES DU PACIFIQUE : Amélioration de la qualité et des normes des professionnels de la santé sur l’ensemble du réseau Pacific Open Health Learning Net (POLHN) Créé en 2003, POLHN vise à améliorer la qualité et le niveau de pratique des professionnels de la santé dans le Pacifique, grâce à un réseau d’apprentissage en ligne d’institutions universitaires comme l’Université nationale des Fidji, le Centre de formation paramédicale du Pacifique et Penn Foster. POLHN rend disponible un réseau entièrement équipé et connecté à Internet de plus de 47 centres dans 14 pays insulaires du Pacifique, permettant aux professionnels de la santé d’améliorer leurs connaissances et leurs compétences sans quitter leur communauté. EUROPE ET ASIE CENTRALE: L’UNICEF et ses partenaires ont développé une trousse de formation incorporant les recommandations propres aux pays à l’égard des compétences des travailleurs des services sociaux ECARO a élaboré une feuille de route régionale de 3 à 5 ans pour renforcer les compétences de base du personnel des services sociaux. Les activités et les contributions, nécessaires pour atteindre les objectifs et les réalisations proposés, sont présentées comme des options que les gouvernements, les établissements universitaires nationaux et les prestataires de services de formation et d’éducation peuvent mettre en œuvre avec le soutien de l’UNICEF. INDE: Intégration d’un module de formation à la communication interpersonnelle dans les systèmes de santé gouvernementaux L’UNICEF Inde a développé un programme de formation aux compétences de communication interpersonnelle pour stimuler la génération de la demande de vaccination systématique (BRIDGE) qui a reçu l’approbation du Ministère de la santé et du bien-être familial. La formation BRIDGE est mise en œuvre dans toute l’Inde depuis août 2017, à l’aide d’un modèle de formation de formateurs en cascade avec des formateurs nationaux formant des formateurs de district, qui forment plus d’un million d’agents de terrain pour lutter contre les mythes et la mésinformation sur la vaccination. Pour plus de détails, voir Evaluation of BRIDGE IPC Training Programme de Communication Initiative Network.
	Élaboration et mise en œuvre de plans de formation pour le personnel de santé	RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE POPULAIRE DU LAOS : Élargissement des effectifs de personnel de santé grâce à la réforme du secteur de la santé Un rapport de l’OMS WPRO publié en 2016 a révélé qu’il y avait moins de 2,3 médecins, infirmières et sages-femmes pour 1 000 habitants en RDP du Laos. Pour faire face à la crise des personnels de santé, le cadre de réforme du secteur de la santé à l’horizon 2025 a donné la priorité à l’augmentation des effectifs de santé. As a result of high-level commitment and advocacy, the Ministry of Home Affairs allocated 4,000 staff posts to the health sector in 2014, compared to only 1,045 in 2013. Grâce à un engagement et un plaidoyer de haut niveau, le Ministère de l’intérieur a alloué 4 000 postes au secteur de la santé en 2014, contre seulement 1 045 en 2013. Environ 3 000 postes ont été attribués aux centres de santé et aux établissements de district pour améliorer l’accès aux services de santé dans les zones reculées et rurales.
	Renforcement de la capacité à fournir des soins et des informations centrés sur la personne	CAMBODGE: Encouragement de soins respectueux lors des accouchements grâce à des partenariats transnationaux (Couverture sanitaire universelle, page 32) Un projet sur l’amélioration des soins maternels et néonatals grâce au développement des capacités de sage-femme (2010-2015) mené par le Ministère cambodgien de la santé et l’Agence japonaise de coopération internationale (JICA) a promu des soins respectueux au Centre national de santé maternelle et infantile (NMCHC) à Phnom Penh et l’hôpital provincial de Kampong Cham. Selon une enquête de la JICA, 77 % des sages-femmes formées encouragent les membres de la famille à accompagner les femmes enceintes dans la salle d’accouchement ; 68 % encouragent les femmes à boire ou à manger pendant le travail ; et 86 % offrent un soutien pour aider les femmes à trouver la position la plus confortable pendant le travail. Les entretiens de sortie révèlent que 95 % des mères se sont senties en sécurité pendant l’accouchement.
	Amélioration de la disponibilité et la capacité des agents de santé dans les zones reculées et rurales	JAPON: Réduction des disparités entre les agents de santé (page 30) Le Ministère de la santé, du travail et des affaires sociales s’est efforcé de réduire les disparités dans l’accès aux soins de santé entre les régions en se fondant un ensemble de stratégies, par exemple, en encourageant davantage de médecins à travailler dans les régions éloignées. Chaque préfecture offre une bourse unique, parrainant l’éducation des étudiants qui s’engagent à travailler dans un établissement particulier de leur préfecture d’origine pendant neuf ans. Ce programme de bourses d’études s’est avéré efficace pour augmenter les effectifs de personnel de santé.
	Renforcement des capacités des ressources humaines pour l’élaboration de politiques fondées sur des données probantes	PACIFIQUE OUEST : Renforcement la capacité de recherche nationale pour générer des données probantes pour l’élaboration des politiques (page 42) Le Ministère de la santé du Viet Nam a créé l’Institut de stratégie et de politique de la santé en 1998, tandis que la Malaisie a créé l’Institut de recherche sur les systèmes de santé en 2002. Entre 1997 et 2002, des instituts nationaux de santé publique ont été créés au Cambodge et en RDP du Laos, avec des divisions pour Développement et soutien des services de santé et recherche sur les systèmes de santé. Le Centre national chinois de recherche sur le développement de la santé est un groupe de réflexion national qui fournit des conseils techniques aux décideurs en matière de santé.
Garantie d’une programmation de qualité centrée sur l’humain	Formation d’agents de santé à fournir des soins centrés sur la personne, grâce à une meilleure communication interpersonnelle	MONDE : Interpersonal Communication (IPC) resources Les ressources de communication interpersonnelle de l’UNICEF ont mis au point des supports pour aider les agents de santé à intervenir dans une communication respectueuse et culturellement appropriée lorsqu’ils répondent aux besoins des patients. Par exemple, les outils produits par le Ministère de la santé en Angola comprennent des manuels préparés pour les vaccinateurs et les mobilisateurs sociaux. INDE : Renforcement des capacités de CSC des agents de santé de première ligne et des responsables de la santé sur les communications pour le changement social et comportemental (CCSC) et sensibilisation des chefs communautaires et religieux à améliorer le taux de vaccination de routine Dans l’État du Chhattisgarh, le Département de la santé et du bien-être familial (DoHFW) s’est associé au CSC de l’UNICEF pour développer et mettre en œuvre une stratégie de communication visant à améliorer la vaccination de routine. Au cours du projet, l’UNICEF a identifié la nécessité de cibler les normes sociales qui entravent la promotion de la vaccination de routine. Le renforcement des capacités, la sensibilisation des chefs communautaires et religieux et une initiative de vaccination de routine ont accru la demande de services de santé dans la communauté, amélioré les taux de vaccination, renforcé les capacités des travailleurs de première ligne, créé un pool de ressources qualifiées et motivé les travailleurs de première ligne. INDE : Initiatives de marque pour les établissements de santé Plus de 1 250 établissements de santé publics de l’Uttar Pradesh ont tenté d’améliorer l’utilisation des services de santé grâce à une meilleure interaction entre les prestataires de services et les clients et à la génération de la demande globale. Les résultats ont été impressionnants : six clients sur dix se souvenaient des messages d’IR et 98 % des clients étaient satisfaits du comportement du personnel et des interactions avec les médecins et les prestataires de services. Plus d’informations peuvent être trouvées ici et ici .
	Élaboration de politiques et de directives visant à soutenir la prestation de services sécuritaires	KIRIBATI : Promotion de l’utilisation rationnelle des antimicrobiens (page 23) Kiribati a aligné la liste des médicaments essentiels sur les premières orientations nationales sur les antibiotiques, afin de guider l’approvisionnement et la distribution des médicaments aux établissements de santé. Le Ministère de la santé et des services médicaux a également distribué les directives aux établissements de santé du pays pour s’assurer que les antimicrobiens ne sont prescrits qu’en cas de besoin, à des doses correctes pendant la bonne durée.
	Hausse de la participation de la communauté dans la prise de décision	NOUVELLE-ZÉLANDE : Institutionnaliser la participation communautaire à la prise de décision en matière de soins de santé Pour reconnaître les principes du Traité de Waitangi, entre les Maoris et la Couronne, la Nouvelle-Zélande a institutionnalisé la participation communautaire dans le secteur de la santé. Ce processus reconnaît l’importance de l’acceptabilité sociale et culturelle des services de santé dans l’amélioration des réalisations de santé. La loi de 2000 relative à la santé publique et au handicap de la Nouvelle-Zélande exige que les conseils de santé de district impliquent les Maoris et d’autres groupes de population dans la prise de décision, la planification et la prestation des services de santé et de handicap. Tous les conseils d’administration de santé de district et d’organisations de santé primaire ont des représentants communautaires, y compris des Maoris, qui consultent les groupes communautaires sur leurs besoins en matière de santé. SAMOA: Implication des communautés dans la promotion de la santé, la nutrition et la gestion des risques de catastrophes Dirigé par le Ministère de la santé, le Samoa Outreach Nutrition Pilot Project est une initiative sectorielle qui vise à renforcer les services de soins de santé primaires dans le suivi de la nutrition et de la croissance et à sensibiliser à leur importance au niveau des villages. Les principaux partenaires sont le Service national de santé et le Ministère de la femme, du développement communautaire et social (MWCSD). Soutenu par le ministère de la Santé, le MWCSD travaille également avec le Comité communautaire des femmes pour organiser des inspections sanitaires des ménages afin de sensibiliser à la promotion de la santé, à l’hygiène de base et à la préparation aux catastrophes naturelles.
	Mise au point de mécanismes de suivi communautaire	SRI LANKA : Mise en relation des sages-femmes avec les patients et la communauté pour surveiller et mettre en œuvre les services de soins de santé primaires Le système communautaire du médecin-hygiéniste rend accessibles la santé et l’éducation sanitaire, permettant à 99 % des enfants de recevoir des services de vaccination opportuns, de haute qualité et centrés sur les personnes. En conséquence, un comportement positif en matière de santé, une bonne formation de base en matière de santé et une forte demande du public pour des vaccins de haute qualité et délivrés en toute sécurité sont devenus monnaie courante.
	Donner aux patients, aux personnes et aux communautés les moyens d’améliorer la qualité et la sécurité des soins de santé	MALAISIE : Mise en place d’un Conseil national de la sécurité des patients visant à promouvoir les partenariats patient/fournisseur La Malaisie a eu recours à différentes approches pour impliquer les patients. En 2003, un Conseil national de la sécurité des patients, composé de représentants de la communauté, a été créé. En 2014, une initiative nationale des patients pour la sécurité des patients a été lancée pour améliorer la sécurité des patients en promouvant le partenariat entre les patients, les prestataires de soins de santé et les consommateurs. Parmi les autres initiatives, citons Together for Safety, une campagne médiatique nationale sur la sécurité des patients et une ordonnance administrative de 2013 visant à établir des comités de sécurité des patients dans les établissements de santé. ANGOLA : Renforcement des capacités des familles grâce à la "recette du bonheur" Le gouvernement et l’UNICEF ont travaillé ensemble pour créer la « Recette du bonheur », une stratégie de communication nationale visant à promouvoir la santé, l’éducation et la protection des enfants jusqu’à l’âge de cinq ans. Cette initiative enseigne aux familles, en particulier aux familles avec des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans, les 12 comportements simples pour prévenir et traiter divers problèmes qui affligent les enfants. SRI LANKA : Donner aux mères les moyens de plaider pour une meilleure santé Des groupes de soutien aux mères ont été créés au niveau communautaire pour plaider en faveur des services de santé essentiels, notamment la vaccination, les soins prénatals et anténatals et la nutrition.
Construire ou maintenir des systèmes et des technologies d’information transparents	Créer une culture de prise de décision fondée sur des preuves, influencer les dialogues politiques, les réformes, les conseils de mise en œuvre, etc.	BANGLADESH : Une révolution tranquille dans le secteur des informations sanitaires Le renforcement du système d’informations sanitaires de routine grâce à la mise en œuvre du DHIS2 a relié les niveaux central, divisionnaire et de district aux établissements de santé des sous-districts et à plus de 13 000 cliniques communautaires. Grâce au soutien apporté au renforcement des capacités et à des récompenses positives pour la saisie et l’utilisation des données, les agents de santé modifient leur comportement pour saisir, analyser et utiliser des données en temps réel pour une prise de décision opportune, réactive et fondée sur des données probantes. FIJI : Renforcement des systèmes d’information sanitaire et de l’utilisation des TIC page 25 Les Fidji disposent d’un système entièrement intégré de collecte de données essentielles sur la santé publique qui relie un numéro de santé national unique aux dossiers électroniques des patients. Cela sert de base à un système de dossiers médicaux en ligne axé sur le patient, de la naissance à la mort, qui permet la continuité complète des soins. L’application du système d’information sur les patients est basée sur le Web, avec le système d’information sur les déclarations mensuelles consolidées comprenant à la fois le système d’information sur la santé publique et les déclarations mensuelles hospitalières sur la santé maternelle et infantile. CORÉE : Mise en place du système d’information sanitaire et de la communication publique page 41 La Corée a élaboré et mis en œuvre diverses enquêtes et études par panel liées à la santé. La base de données des réclamations de l’assurance maladie nationale est l’une de ses caractéristiques uniques, obligeant les prestataires de soins de santé à déclarer les réclamations. Comme le gouvernement a augmenté la divulgation d’informations publiques, de nombreuses bases de données publiques sont devenues accessibles. Cela met à la disposition du public des informations sur la santé, par exemple, les renseignements de fonctionnement des garderies, des informations sur les hôpitaux et les retards de paiement ou l’assurance maladie publique. MONDE : Mise en place des tableaux de bord innovants pour le suivi de la couverture maladie universelle page 53 Des tableaux de bord nationaux de suivi de la couverture maladie universelle (CMU) sont en cours d’élaboration dans le monde entier.Au Cambodge, le tableau de bord se fonde sur un système d’information sur la gestion de la santé en ligne, des enquêtes démographiques et de santé et des enquêtes socio-économiques. En RDP du Laos, un tableau de bord sera présenté dans le nouveau système d’information sanitaire de district.Les Philippines ont lancé un tableau de bord de la CMU en 2013, avec un ensemble de base de 19 indicateurs de la CMU pour suivre les mesures de protection contre les risques financiers, l’équité, la qualité et la couverture des services et les améliorations des infrastructures. La définition d’objectifs et la visualisation des progrès vers la réalisation de la CMU à l’aide du cadre de suivi régional de l’OMS pour le Pacifique occidental, des indicateurs de base et des tableaux de bord de suivi aident les pays à cibler et à mettre en œuvre des interventions sanitaires.
Renforcer les institutions de soutien, de la gouvernance et du leadership	Soutenir le gouvernement pour intégrer et renforcer les capacités de génération de la demande de vaccination	RÉPUBLIQUE DU KIRGHIZISTAN : Cartographier les besoins institutionnels pour augmenter la demande de vaccination Pour aider à intégrer la génération de la demande dans les politiques, programmes et budgets nationaux de vaccination, l’UNICEF a travaillé avec Oxford Policy Management et Curatio International Foundation en 2020 pour définir les besoins en capacités institutionnelles et les domaines de renforcement institutionnel. Un cadre opérationnel a évalué l’intégration de la génération de la demande dans cinq domaines :(i) intégration politique et budgétaire, (ii) ressources humaines et financières adéquates ; (iii) des structures organisationnelles de soutien dotées de l’expertise et des capacités pertinentes sont disponibles et utilisées, (iv) des interventions de génération de demande basées sur les données sont hiérarchisées, ciblées et adaptées efficacement pour atteindre les communautés sous-vaccinées, et (v) la capacité de superviser le suivi et l’évaluation. L’évaluation et la formulation de recommandations clés pour l’intégration de la génération de la demande dans les systèmes nationaux.
	Soutenir le gouvernement pour renforcer les capacités de leadership et de gestion au niveau sous-régional et communautaire	PACIFIQUE OUEST : Renforcer le leadership en matière de promotion de la santé page 36 En 2004, le Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental a lancé ProLead, une formation au leadership en promotion de la santé conçue pour créer un ensemble important de leaders en promotion de la santé pour défendre les meilleures pratiques mondiales et les adapter à leur contexte local. En conséquence, des leaders ont émergé dans toute la région et le financement de la promotion de la santé a été assuré. La RDP du Laos, la Malaisie, la Mongolie, les îles Samoa, les îles Tonga et le Viet Nam ont créé des fondations de promotion de la santé ou des fonds de lutte antitabac pour mobiliser davantage de fonds pour la santé tout en réduisant la demande de tabac. Les îles Samoa ont récemment adopté un projet de loi sur la Fondation pour la promotion de la santé tandis que d’autres pays continuent de plaider en faveur de taxes sur le tabac et l’alcool. INDE : Construire des systèmes au niveau de l’État par l’intermédiaire de cellules/centres d’excellence CCSC 15 États ont créé des cellules de CCSC, des centres d’excellence en communication ou des unités de ressources en communication pour faciliter la planification, la mise en œuvre et le suivi intégrés des activités de mobilisation sociale et de génération de la demande. Consultez les POS et l’évaluation pour plus d’informations sur la façon dont cela fournit un soutien holistique au CSC
	Renforcer les capacités de la société civile/communautaire pour amplifier les voix et améliorer la sensibilisation et mobilisation	NÉPAL: Instituer des plateformes pour la participation des adolescents La sensibilisation et la mobilisation stratégiques et la collaboration entre les OSC et le gouvernement ont mené à des tendances positives en faveur des clubs d’enfants au sein des écoles et des communautés, mais aussi à l’implication des adolescents dans la gouvernance locale, les comités de gestion de la santé et des écoles et les forums de citoyens. La stratégie de gouvernance locale adaptée aux enfants a institutionnalisé la participation des adolescents par l’intermédiaire de consultations connues sous le nom de « bal bhela ». Grâce à des méthodologies systématiques et créatives (cartographie des risques, visualisation), les adolescents sont consultés sur leurs besoins afin de s’assurer que leurs préoccupations sont reflétées dans la planification municipale locale.
Soutenir le financement du système sectoriel pour les actions de CSC	Garantir un financement suffisant pour les fonctions essentielles de santé publique	CHINE : Concevoir un ensemble national de services de santé publique, page 19 Un ensemble de services nationaux de santé publique élaboré en 2009 par le Ministère de la santé a été élargi, et inclut désormais des interventions de santé publique et des services primaires, la gestion des dossiers de santé des résidents, l’éducation sanitaire, la vaccination, les soins de santé maternelle et infantile, le signalement des maladies infectieuses, la gestion des maladies non transmissibles et la santé mentale. Les autorités infranationales peuvent ajouter des services supplémentaires en fonction de leurs besoins locaux en matière de santé publique. Grâce au financement des gouvernements central et locaux, cet ensemble de services est fourni gratuitement dans les hôpitaux de canton et les centres de santé de village dans les zones rurales et dans les centres de santé communautaires dans les zones urbaines.
	Mettre en place des systèmes financiers pour un accès équitable aux soins de santé	Approches de la protection financière dans le Pacifique occidental Health equity funds (HEF): Lancés en 2000 au Cambodge, puis introduits plus tard en RDP du Laos, les HEF sont des programmes autonomes basés sur les districts qui remboursent aux établissements de santé le coût des soins gratuits fournis aux personnes pauvres et subventionnent les frais de transport et de nourriture. En 2014, les HEF couvraient 90 % des Cambodgiens pauvres. Le gouvernement s’est engagé à augmenter le financement national pour soutenir les HEF et réduire la dépendance vis-à-vis des partenaires de développement. Assurance subventionnée : Le gouvernement chinois subventionne environ 80 % de la prime d’assurance maladie de la population rurale. Au Japon, les gouvernements central et locaux subventionnent les primes pour les populations vulnérables, y compris les personnes issues de ménages à faible revenu et les personnes âgées. La République de Corée a un programme d’aide médicale pour les pauvres. Les Philippines subventionnent les ménages du quintile de revenu le plus pauvre pour s’inscrire au programme national d’assurance maladie. Le Viet Nam paie la totalité de la prime d’assurance maladie sociale pour les personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté et des primes partielles pour les autres. Services de santé publique hautement prioritaires gratuits au point de service : La RDP du Laos a élaboré une politique nationale de services de santé maternelle et infantile gratuits pour toutes les mères et tous les enfants de moins de cinq ans, avec un financement du gouvernement et de partenaires extérieurs. La Chine offre un ensemble gratuit de soins de santé de base à tous les résidents. Régime d’assurance maladie financé par l’État : L’assurance-maladie australienne donne accès à des services médicaux et hospitaliers à tous les résidents australiens et à certains visiteurs, à des traitements subventionnés pour les médecins, les sages-femmes, les infirmiers et les professionnels paramédicaux, et à des traitements gratuits dans les hôpitaux publics. Des mécanismes similaires existent en Nouvelle-Zélande.
	Fournir des incitations financières pour les comportements appropriés des patients	PHILIPPINES : Accroître la couverture des services de santé maternelle et infantile page 28 Le gouvernement réduit les inégalités en matière de santé en faisant appel à des approches ciblées visant à accroître l’accès aux services de santé pour les populations vulnérables. En 2009, PhilHealth, l’agence nationale d’assurance maladie sociale, a commencé à rembourser les forfaits de soins maternels et de soins néonatals. Les primes octroyées aux populations pauvres ont été subventionnées dans le but d’augmenter l’adhésion. De 2008 à 2013, la proportion des naissances dans les établissements sanitaires est passée de 44 % à 61 %.